AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA

Formulario de Solicitud Aprobación

“REGLAMENTO DE SERVICIOS AL USUARIO”

Tipo de solicitud
☐ Nueva	☐ Renovación
☐ Modificación	☐ Cancelación
Tipo de Servicio
☐ Agua Potable	☐ Saneamiento
☐ Agua Potable y Saneamiento
Tipo de Operador
☐ Empresa Municipal de Agua Potable y Saneamiento	☐ Operador Privado
I	DATOS GENERALES
DEL SOLICITANTE/EMPRESA OPERADORA DEL SERVICIO
1.1	Nombre / Razón Social
1.2	Fecha de Solicitud	1.3 Teléfono
1.4	Cédula de Identidad/ Cédula RUC
1.5	Correo Electrónico
1.6	Actividad Económica
1.7	Dirección para Notificaciones
1.8	Departamento	1.9 Municipio
DEL REPRESENTANTE LEGAL
1.10	Nombre de Representante Legal
1.11	Cédula del Representante Legal
1.12	Teléfono de Contacto
1.13	Correo Electrónico
1.14	Tipo de Poder
DEL GESTOR O APODERADO PARA EL TRAMITE ANTE ANA
1.15	Nombre del Gestor ante ANA
1.16	Cédula del Gestor ante ANA
1.17	Teléfono de Contacto
1.18	Correo Electrónico
1.19	Tipo de Poder

II	DATOS DEL PROYECTO URBANÍSTICO
2.1	Residencial ☐ Condominio ☐ Municipal ☐
Otro, especifique:
2.2	Nombre:
2.3	Dirección Exacta:
2.4	Departamento	2.4 Municipio
2.5	Cantidad total de viviendas
2.6	Cantidad de población
2.7	LICENCIA DE OPERACIÓN
Si ☐ No ☐ En trámite ☐
2.7.1	Agua Potable y Saneamiento ☐ Agua Potable ☐ Saneamiento ☐
2.7.2	Resolución Administrativa No.:
2.7.3	Fecha de Vencimiento:
III	REQUISITOS TÉCNICOS Entrega en físico y digital
3.1	☐ Carta solicitud dirigida al Director Ejecutivo.
3.2	☐ Propuesta del Reglamento de Servicios al Usuario, en físico y digital en archivo word.
IV	CANCELACION DE SERVICIOS
4.1	Los ingresos por la Prestación de Servicios Administrativos, se encuentran estipulados en el artículo 24, inciso f) de la Ley 1046, Ley De Reforma a la Ley N° 620, Ley General de Agua Nacionales y Resolución Administrativa Interna RAI-ANA-DE-014-2021. ☐ Váucher de pago
V	DECLARACIÓN
5.1	Yo confirmo que toda la información suministrada a esta autoridad, en este formulario es verdadera y correcta, someto por este medio la presente solicitud apegado a la Ley N°1046 Ley de Reforma a la Ley N°620 Ley General de Agua Nacionales y demás legislación vinculante.
5.2	Nombre y firma del solicitante o representante legal Nombres y apellidos ______________________________________________ Firma ____________________________________________________________
5.3	Fecha de recibido:
5.4	Nombre, firma y sello del funcionario autorizado que recibe: Nombres y apellidos ______________________________________________ Firma y sello ____________________________________________________